Los subsidios y la solidaridad en la reforma de la salud

La reforma de la salud en consideración del Senado presenta una serie de aspectos positivos entre los que se destacan:

La resolución de las permanentes crisis financieras de las mutualistas al facilitar la incorporación de un alto número de afiliados;

Las posibilidades que se abren para la competencia entre las distintas instituciones privadas, y entre éstas y las instituciones públicas prestadoras de servicios;

La profundización de la regulación del Estado. La salud es un servicio público vital que requiere de la intervención del Estado porque el mercado no está en condiciones de resolver adecuadamente las necesidades y requerimientos del conjunto de la sociedad, especialmente de los más necesitados. Las características de funcionamiento del Seguro Nacional de Salud le otorga más poder al ente regulador, por lo que requiere una mayor calificación y capacitación para cumplir adecuadamente estas funciones;

Es importante el nuevo régimen de pagos a las prestadoras de servicios basado en cápitas diferenciadas por edad y sexo;

Bajo el supuesto de que un número relevante de usuarios del seguro pasarán del sistema público al privado, las instituciones públicas dispondrán de más recursos financieros por paciente, lo que les podrá permitir una mejor asistencia por usuario.

El sistema deberá encontrar los mayores grados de flexibilidad para asegurar la introducción de nuevas tecnologías. Vivimos en el mundo del conocimiento con una extraordinaria velocidad de cambios en el campo tecnológico, lo que se refleja claramente en el sector salud, que es indispensable se mantenga al día con los avances internacionales.

Los beneficiarios del Seguro Nacional de Salud son los asalariados formales ­públicos y privados­ que cotizan a la seguridad social, sus hijos menores de 18 años, incluidos los de sus concubinos, y/o hijos mayores de esa edad con discapacidades. También se incorporan al seguro los jubilados dependientes y no dependientes con ingresos inferiores a 2,5 Bases de Prestaciones y Contribuciones, que alcanza a alrededor de $ 4.200 por mes. A partir de 2010 se incorporarán los cónyuges o concubinos del aportante sobre la base de incrementos en sus aportes. También se incorporarán al seguro a partir de 2011 los profesionales universitarios que perciban total o parcialmente ingresos fuera de una relación de dependencia.

La incorporación al Seguro Nacional de Salud es gradual pero no existen previsiones para la incorporación de quienes reciben ingresos exclusivamente provenientes de rentas de capital, los jubilados con ingresos superiores a 2,5 BPC, los informales y los desocupados con sus respectivas familias al no cotizar en el régimen de la seguridad social.

Los recursos del Fondo Nacional de Salud provienen de las siguientes fuentes:

Del aporte del Estado y empresas del 5% sobre las retribuciones de sus trabajadores amparados en el seguro;

De los trabajadores, quienes pagarán 3% si sus retribuciones son inferiores a 2,5 bases de prestaciones y contribuciones mensuales. Los que superan estas cifras pagarán 4,5% si no tienen hijos menores de 18 años u otros dependientes y 6% si tienen dependientes amparados en el seguro;

De los jubilados comprendidos en el seguro, quienes aportarán un 3% de sus ingresos;

De aportes del Estado a través de Rentas Generales.

La reforma de la salud debió ser contemplada en la reforma tributaria. Seguramente hubiese significado un incremento de la presión tributaria, la cual, en los hechos, se desplazará a la reforma de la salud. Esto obligó a generar un régimen contributivo que, en los planos nacional e internacional, presenta dificultades por el descenso de la relación activo/pasivo. En el caso de Uruguay esta relación se ve afectada negativamente por la baja tasa de natalidad, la emigración de activos, especialmente jóvenes calificados, y el aumento de la esperanza de vida, que incrementa la cantidad de pasivos. La historia de la seguridad social en Uruguay basada en regímenes contributivos se sustentaba en que la mayoría de los trabajadores eran formales y podían perfectamente ser cotizantes de dichos regímenes. En la actualidad alrededor del 50% de los que se ofrecen en el mercado de trabajo no cotizan por ser informales (alrededor del 40%) o desocupados abiertos (alrededor de 9%). Como consecuencia, estos sectores y sus familias no están en condiciones de incorporarse al Seguro Nacional de Salud y seguirán atendiéndose en las instituciones públicas, como seguramente lo hacen en la actualidad. Las características del régimen contributivo no les permiten elegir entre instituciones públicas y privadas. Entre estos sectores no contemplados en el seguro se ubica la mayoría de las familias pobres ­cuyos ingresos no superan la línea de pobreza­, que deberían ser los más privilegiados y tener la primera prioridad. Se incorpora una pequeña proporción de familias pobres que son asalariados formales con ingresos inferiores a la línea de pobreza.

El tema de la pobreza, que hoy alcanza al 25% de la población total, debe ser tratada en forma global, con planes zonales que abarquen temas de ordenamiento territorial, de vivienda, de alimentación, de salud y de educación. Uno de los problemas centrales es que los adultos pobres no tienen un empleo decente y, en muchas ocasiones, no tienen la adecuada calificación para ello. La fragmentación social los obliga a vivir en verdaderos guetos, sin vinculación con otros sectores sociales, donde se van generando una cultura propia y valores distantes del resto de la sociedad. Por ello se requieren esfuerzos prioritarios para atender a los niños pobres, para integrarlos al resto de la sociedad, donde prioritariamente se requieren acciones en el campo de la alimentación y de la salud que les permitan alcanzar el mayor nivel y la mejor calidad educativa. Por ello los niños pobres deberían haber sido considerados como prioritarios en el Seguro Nacional de Salud.

El Fondo Nacional de Salud se financia en alrededor de dos tercios por rentas generales y un tercio por los aportes de asalariados formales y las empresas respectivas. Por lo tanto la sociedad está otorgando un subsidio importante a los beneficiarios del seguro, es decir, a los asalariados formales y jubilados de menores ingresos y sus respectivos dependientes. A su vez, en los hechos, es un subsidio a las instituciones privadas que componen el Sistema Nacional Integrado de Salud a través del financiamiento de las cápitas por edad y sexo. No son beneficiarios de este subsidio quienes más lo requerirían como los pobres y sus familias, ni los desocupados ni los trabajadores informales.

Es una reforma que tiene elementos de solidaridad limitados. Hay una transferencia desde los asalariados de mayores ingresos hacia los asalariados de menores ingresos y con mayor cantidad de dependientes. Esta transferencia también les llega a los jubilados de menores ingresos contemplados por el seguro.

Los asalariados que no tienen dependientes contribuirán solidariamente con el 1,5% de sus ingresos a favor de los beneficiarios del seguro. No aportan solidariamente los sectores de altos ingresos, quienes los reciben por la vía exclusiva de las rentas de capital, pues no están incorporados en el Seguro Nacional de Salud, como tampoco lo están los profesionales universitarios por sus retribuciones fuera de una relación de dependencia. Estos profesionales se incorporarán a partir de 2011 y el 83% de los mismos se ubica en los deciles 9 y 10, es decir en los deciles de mayor nivel de ingreso.

En esencia, ni los subsidios ni la solidaridad les llega a los más desfavorecidos: ni a los pobres, ni a los desocupados, ni a los informales, que son quienes más lo requieren. Los que más tendrían que contribuir a la solidaridad ­como los profesionales universitarios y los que reciben en exclusividad rentas de capital­ no aportan solidariamente. La equidad ha quedado limitada. *

(*) Se
nador Espacio 609/Frente Amplio