CRECIMIENTO Y REDISTRIBUCION: LA REFORMA DE LA SALUD

En las notas anteriores había analizado la política económica y social del gobierno y afirmaba que hemos demostrado que es posible crecer y distribuir al mismo tiempo.

Que era posible salir del modelo LACE (Liberal, Aperturista, Concentrador y Excluyente) a través de política activa de redistribución del ingreso que operara al mismo tiempo que la política de crecimiento.

Luego del análisis general, desarrollamos los temas de política salarial, de cambios en la dotación presupuestal aumentando el gasto social y los temas de cambios tributarios. Nos resta por analizar las reformas sociales en particular de salud y plan de equidad junto a los temas del empleo. Analizaremos, entonces, en estas notas uno de los seis elementos que en la primera nota marcábamos como ejes del cambio: la reforma de salud.

Describiremos en esta primer nota sus bases conceptuales y en la siguiente los resultados más relevantes en materia de distribución del ingreso.

El punto de partida

La salud en Uruguay antes de 2005:

era inequitativa, ya que algunos recibían al 1º de marzo de 2005 280 pesos por mes, otros 900 y algunos casi 1.500.

era de baja calidad, dado que se había priorizado un modelo asistencialista, hospitaliario, dejando de lado el primer nivel de atención y los temas de la promoción y prevención en salud.

era no sustentable pues presentaba serios desequilibrios en el plano económico y en su capacidad de resolver los problemas de la salud tanto a nivel público como a nivel privado.

Nuestra reforma se propuso

* universalizar el acceso a la salud,

* dar justicia en dicho acceso y en el costo de la salud,

* dar asistencial de calidad e igual para todos y

* devolver la sustentabilidad al sistema tanto público como privado.

Los ejes de la reforma

Para tal fin, entonces la reforma sanitaria propone un modelo de acceso universal, con énfasis en la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS), en donde los aportes al sistema de salud son en función de los ingresos de las personas y con una prestación integral igual para todos y de homogénea calidad.

Es decir: de cada quien según sus ingresos a cada quien según sus necesidades.

Ello supone tres cambios estructurales a saber: en

* el modelo de atención,

* en el modelo de gestión y

* en el modelo de gasto y financiamiento.

El cambio en el modelo de atención se orienta hacia una atención integral que con acciones de promoción y prevención en salud en el marco de la estrategia de Atención Primaria de la Salud y asegurando la mayor capacidad resolutiva del primer nivel de atención.

En esa misma dirección se da el desarrollo de programas de salud colectiva en el entendido de que la salud de la población no sólo es el resultado de las acciones de los prestadores de servicios de salud, sino está íntimamente ligada a los hábitos de la población y al contexto en que desarrolla su actividad. (mala alimentación, sedentarismo, tabaquismo, etc.).

El cambio del modelo de gestión debe asegurar una correcta información al usuario, el buen funcionamiento de los órganos de participación de usuarios y trabajadores y cambios en los sistemas de gestión clínica, de gestión de recursos humanos y en los sistemas de información.

EL Seguro Nacional de Salud

El cambio en el modelo de gasto y financiamiento crea el Seguro Nacional de Salud (SNS) que es el instrumento al servicio del SNIS que asegura cobertura universal, justicia y solidaridad.

Dicho SNS se basa en:

* Constitución de un fondo único contributivo de los hogares y complementado con aporte fiscal.

* Los hogares aportan en función de sus ingresos y adquieren el derecho a la cobertura familiar.

* Tienen el derecho a la libre elección de prestadores de salud integrales públicos o privados.

* Los prestadores deben dar todo el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS) por igual a todos sus afiliados.

(sum) Los prestadores cobran al fondo cápitas ajustadas por edad y sexo de manera de equilibrar sus ingresos con el riesgo esperado de la población a atender y un plus por metas asistenciales.

Es muy relevante esta definición que incluye justicia en el financiamiento (todos pagan según sus ingresos) y equilibrio de las instituciones prestadora de salud (que reciben ingresos acorde con los costos esperados de la población que atienden). Sólo un Seguro de carácter social permite esta compatibilidad de intereses entre la justicia y la eficiencia. Un seguro de carácter privado debe elegir entre la justicia y la eficiencia y la historia (EEUU entre otros) muestra que allí siempre gana la eficiencia.

Este equilibrio que permite al mismo tiempo la justicia en la gente y el equilibrio en los prestadores de salud es el fundamento clave de un Fondo único de financiamiento (Fonasa).

El seguro gráficamente se expresa así:

Un Seguro social como el planteado genera una redistribución del ingreso:

* Entre mayores y menores ingresos (a través del pago por ingresos).

* Entre diferentes cargas de enfermedad (a través del pago por riesgo y las acciones del Fondo Nacional de Recursos).

* Entre generaciones (a través del pago por edad y sexo).

* Entre Montevideo e Interior (por efecto combinado del sistema de pago y las características demográficas).

Desde esta perspectiva, el sistema sería universal, porque no habría persona sin financiamiento de su atención en salud, sería solidario, porque dicho financiamiento sería independiente de su nivel de ingreso y su condición de salud (riesgo); y sería equitativo, porque cumpliría con la regla de asignar en función de la necesidad y no en razón de la posibilidad de compra.

Es muy importante en esta lógica que el financiamiento es un instrumento al servicio de la mejora de la calidad asistencial el pago por performance (metas asistenciales) dado que estimula la calidad de la atención, las acciones de promoción y prevención en salud, y en general el primer nivel de atención.

Para finalizar digamos que en una reforma de estas característica con un Fondo centralizado y la coexistencia de prestadores públicos y privados adquiere alta gravitación el rol rector del Ministerio de Salud Pública en la definición de las políticas de salud, en las normas que orientan y regulan los diferentes programas de salud, en la definición de las prestaciones a que estarán obligados los prestadores que integran el SNIS y en la promoción de la complementación de servicios entre lo público y lo privado evitando despilfarro de recursos.

Al mismo tiempo es central el rol del MSP y de la Junta Nacional de Salud (Junasa) creada en la Ley 18211 en el control, del cumplimiento de los programas de salud, en el control de la calidad de la asistencia y en el control de los tiempos de espera máximo que, vía decreto, el MSP ha definido.

Etapas de construcción del Fonasa

Etapa 1: Ley de ampliación de la seguridad social (Ley 18.131) Agosto 2007

Inclusión de todos los trabajadores privados (ya tenían cobertura de la seguridad social) y públicos y los pasivos que ganan menos de 2,6 Bases de Prestación Contributiva (BPC).

Etapa 2: Ley 18.211 de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

Enero a julio de 2008

Se da la Inclusión de todos los hijos menores de 18 años de los beneficiarios del Fonasa, el ingreso del resto de los trabajadores.

Etapas siguientes de la ley de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

La propia ley establece el ingreso de:

* cajas de auxilio en enero de 2010

* profesionales en enero de 2011

* cónyuges inactivos entre 2010 y 2013

* gobiernos municipales cuando éstos manifiesten su voluntad.

En la próxima nota veremos entonces los resultados en materia asistencial, de acceso y justicia en el gasto y de regulación del MSP y la Junasa.

(*) Director general de Secretaría del MSP